El Tendon Kesileri ve Sonrasında Egzersizleri

El yaralanmalarının önemli bir bölümünü tendon kesileri oluşturmaktadır. El ve el bileğinin volar yüzündeki kesilerde parmakların fleksör tendonları, dorsal yüzündeki kesilerde ise ekstansör tendonları etkilenir.
Tendon kesileri sonrası primer tamir, sekonder tamir, 2 aşamalı tendon rekonstrüksiyonu veya greftleme operasyonları uygulanabilir.
Tendon cerrahisi sonrası rehabilitasyonun hedefi, ödemin kontrolü, skarla mücadele, ağrı ve hipersensitivitenin tedavisi, uygun şekilde ortezleme, uygun egzersiz programı, onarılan tendon uçları arasındaki ayrılmayı ve rüptürü önlemek, günlük yaşam aktiviteleri için gerekli tendon hareketini ve tendon sağlamlığını oluşturmak, optimum tendon iyileşmesini oluşturmaktır.
Tendon cerrahisi sonrası tendon iyileşmesinde beslenme hem tendonla çevre doku arasındaki adezyonlardan kan ve hücre akımı ile, hem de tendon uçlarından epitenon ve endotenon yolu ile sinovyal sıvı akımı ile gerçekleşmektedir.

fleksör tendon zonları

Tendon rehabilitasyonunda, erken kontrollü mobilizasyon ve tendon anastamozuna uygulanan stres, tendonun beslenmesini ve tenosit metabolizmasını olumlu etkilemekte, tendon iyileşmesini hızlandırmaktadır. Eldeki fleksör ve ekstansör tendonlar, gerek uygulanacak cerrahi girişimin niteliğini belirlemek, gerekse tedavi sonuçlarını değerlendirmede kolaylık sağlamak amacıyla anatomik zonlara ayrılmıştır. Cerrahi sonrası uygulanan rehabilitasyon programı, lezyonun zonlara göre yerine, uygulanan cerrahi tekniğe ve hastanın kompliansına göre farklılıklar göstermektedir.
Fleksör tendon tamirleri sonrası rehabilitasyon
3 farklı rehabilitasyon protokolü mevcuttur:

Erken immobilizasyon

Erken pasif mobilizasyon

Erken aktif mobilizasyon

Erken immobilizasyon protokolü: El 3-4 hafta süreyle, el bileği ve MKF'leri fleksiyonda tutan dorsal statik el-el bileği atelinde immobilize edilir, daha sonra mobilizasyona başlanır. Restriktif adezyonların gelişmesi nedeniyle bu protokol bugün için sadece erken kontrollü mobilizasyona uyum sağlayamayacak hastalarda uygulanmaktadır.
Erken pasif mobilizasyon: 2 temel yöntem vardır: Kleinert yöntemi ve Duran-Houser yöntemi. Her iki yöntemde de postoperatif dönemde, önkol destekli, el bileği ve MKF eklemleri fleksiyonda, IF eklemleri ekstansiyonda tutan dorsal koruyucu statik atel uygulanmaktadır. Bu atel parmakların pasif fleksiyonuna izin verir, ancak ekstansiyonu atel sınırları içinde kısıtlar.
Kleinert yöntemi
Tendon onarımı yapılan parmaklar lastik bantla pasif fleksiyonda tutulur ve parmaklara atel içinde aktif ekstansiyon yaptırılır.

Kleinert ateli: El bileğini 45 derece, MKF eklemleri 20 derece fleksiyonda tutar ve onarılan parmağı tırnaktan geçirilen lastik bantla el bileğinin proksimaline doğru fleksiyona çeker.

pasif fleksiyon ekstansiyon

İlk 4 hafta: Hastalar 4 hafta boyunca, bu dinamik atelin içinde saat başı 10 kez olacak şekilde lastiğin direncine karşı parmaklara aktif ekstansiyon, ayrıca her üç ekleme (MKF, PIF ve DIF) ayrı ayrı ve parmağın tümüne birden pasif fleksiyon egzersizleri yaparlar.

4. haftadan itibaren: Aktif parmak fleksiyonuna, tendonun kayma hareketi göz önünde bulundurularak 4. haftadan itibaren başlanabilir.

5. haftadan itibatren: 5. haftanın başında aktif el bilek ekstansiyonuna, parmaklara tendon kayma egzersizlerine başlanır. El bilek ekstansiyonu önce parmaklar fleksiyonda, daha sonraki iki hafta içinde ise parmaklar yavaş yavaş ekstansiyona getirilerek yapılır. 5. haftadan sonra atel çıkarılır.

6. haftadan itibaren: Bloklu egzersizlere başlanır.

7.-8. haftadan itibaren: Dirençli egzersizlere başlanır.

8.-12. haftalarda: Güçlendirme ve el becerilerini arttırmaya yönelik program uygulanır.

fleksör tendon kaydırma

Kleinert yönteminin dezavantajı, egzersizlerini düzenli olarak yapmayan hastalarda, parmaklarda fleksiyon kontraktürü gelişme olasılığının fazla olmasıdır.

bloklu egzersiz

Duran ve Houser yöntemi
Kontrollü pasif hareket esastır.
Bu yöntemde uygulanan dorsal statik atelde el bileği 20 derece, MKF eklemler normal dengeli bir fleksiyonda olup lastik bantla çekme uygulanmaz.

İlk 4-5 hafta: Atel içinde günde 2 kez, her hareket 6-8 kez tekrarlanacak şekilde PİF ve DİF eklemlere pasif fleksiyon-ekstansiyon, MKF, PİF ve DİF eklemlerin tümüne pasif fleksiyon egzersizleri yaptırılır.

5. hafta: Atel çıkarılarak bilekliğe bağlanan bir lastikle onarılan parmak fleksiyonda tutulur ve lastiğin direncine karşı aktif ekstansiyon yaptırılır.

6. hafta: Aktif fleksiyon ve tendon kayma egzersizlerine, bloklu egzersizlere başlanır ve bileklik çıkarılır. 8. haftadan itibaren dirençli egzersizlere geçilir.

Çeşitli merkezlerde bu iki yöntemin farklı modifikasyonları ve kombinasyonları geliştirilmiştir.

Erken pasif mobilizasyon programlarının hepsinde aktif parmak fleksiyonuna postoperatif 2. günde başlanır ve ilk üç hafta limitli fleksiyonla onarılan tendon korunur.

İlk 4 hafta atel içinde, Duran yönteminde belirtilen pasif parmak egzersizleri ve aktif tenodezis egzersizleri yapılır.

4. haftadan itibaren tenodezis egzersizleri atel dışında yapılır (tenodez: proksimal bir eklemin hareketi ile distaldeki eklemin otomatik hareketidir).

5. haftada tendon kayma egzersizlerine,

6. hafta bloklu egzersizlere

8. haftadan itibaren dirençli egzersizlere geçilir.

Fleksör tendon yaralanmalarında adezyon ve skar gelişme riskinin en yüksek olduğu bölge Zon II'dir. Günümüzde fleksör tendon tamirleri sonrası en sık tercih edilen program erken kontrollü mobilizasyon protokolleridir. Erken aktif mobilizasyon, kontraktürü önlemek yönünden yararlı olsa da rüptür riski göz önünde tutulmalıdır.
Ekstansör tendon tamirleri sonrası rehabilitasyon

ekstansör tendon zonları

DIF bölgesini içeren yani Zon I-II yaralanmalarında "mallet" parmak, yani DİF eklemin fleksiyon deformitesi gelişir.

mallet finger splinti

Tedavide DİF eklem 6 hafta süreyle dorsal veya volar parmak ateliyle ekstansiyonda immobilize edilir. 6 haftadan sonra aktif ve pasif DİF hareketine başlanır. Egzersiz dışında atellemeye 2-4 hafta daha devam edilir.

boutonniere splinti

PİF bölgesini içeren Zon III yaralanmalarında, ekstansör tendonun santral bandı kopar, lateral bantları volare kayarak düğme iliği deformitesi gelişmesine yol açar. Tedavide PİF eklem 6 hafta süreyle alçı veya termoplastik atel içinde ekstansiyonda immobilize edilir. Cerrahi uygulanan hastalarda da 6 hafta süreyle atelleme yapılır, PİF mobilizasyonuna 4-6. haftalarda başlanabilir.
Zon IV, V ve VI yaralanmalarında postoperatif dönemde statik atellemeyle immobilizasyon veya dinamik atelle erken pasif mobilizasyon yöntemi uygulanabilir.
Statik metotta,

El bileği 30-45 derece ekstansiyonda, MKF'ler 0-30 derece fleksiyonda ve İF'ler ekstansiyonda olacak şekilde statik volar atele alınır.

2. haftada izole aktif DİF hareketine,

3. haftada ise PİF hareketine izin verecek şekilde atel distalden kısaltılabilir.

4. haftadan itibaren aktif MKF hareketine başlanır, MKF hareketi sırasında el bileği ekstansiyonda tutulur.

5. haftada el bileği nötrale getirilir ve aktif el bileği hareketi çalıştırılır.

6. haftaya kadar egzersiz seansları dışında el ateldedir.

7. haftada bilek ve parmakların birlikte fleksiyonuna izin verilir.

8. haftadan itibaren dirençli egzersizlere başlanır.

Normal aktivitenin 10-12. haftalarda kazanılması gerekir.

Evans'ın önerdiği ve birçok merkezce uygulanan erken pasif mobilizasyon yönteminde,

Postoperatif 3. günde el bileğini 40-45 derece ekstansiyonda, MKF ve İF eklemleri dorsalden dinamik traksiyonla 0 derece ekstansiyonda tutan dorsal önkol destekli atel yapılır. Atelde ayrıca palmar bölgede MKF fleksiyonunu 30-40 derecede kısıtlayan bir volar kısım da mevcuttur.

3 hafta süreyle hasta atel sınırları içinde aktif parmak fleksiyonu ve pasif kontrollü İF ekstansiyonu yapar.

3. haftadan sonra gündüzleri palmar bloklayıcı kısım çıkarılarak aktif MKF ve İF fleksiyonları arttırılır.

Daha sonraki egzersiz programı statik uygulamadaki gibidir.